医院收入结构改变后，公立医院薪酬制度改革提上日程。
日前，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（简称《意见》）。《意见》提出，在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑。按照有关规定，医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。
自《意见》印发以来，上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份已陆续出台相关政策，除西藏外其他省份的改革试点城市也先后开展薪酬制度改革试点工作。
“根据上述文件精神，薪酬改革的资金来源需通过原渠道解决，也就是说，如医院收入有结余，医生的分配比例就可以提高。”北大纵横管理咨询集团医药行业中心负责人王宏志告诉21世纪经济报道记者，目标年薪制的推行受到地域、医改整体进度等多方因素的制约。
“目标年薪制”始于2012年福建省三明市的医疗改革，从推行之初业界就一直争论不断。
三明模式
从2012年起，福建省三明市开展了医药、医疗、医保三医联动的公立医院改革。该模式降低了药品收入在医院整体收入占比的同时，也显著提高了业务性收入占比。2016年初，福建省计划陆续在全省推行三明模式。
而“目标年薪制”被认为是三明医改中最为吸引眼球之处。所谓“目标年薪制”，就是设定一个年度最高薪酬。按照三明现行制度，主要根据职称分为四个级别：住院医师10万元，主治医师15万元，副高20万元，正高25万元。对院长主要考核次均费用、药占比、住院率等体现办院方向的指标，医务人员则考核工作量、医德医风。
“该项金额并不是到手金额，具体收入还会和医院总体收入，以及医生劳动技术难度和数量等挂钩。”湖北黄石一医保系统人士表示，目标年薪制的推行是件好事，但具体实施过程中，因为医保系统和医院存在对账问题，推行起来并不容易。
根据三明市政府文件规定，该市22家县级以上公立医院的院长实行“年薪制”后，每年必须按照政府制定的“5大类34项”考评体系进行考核，连续两年不合格者将予以免职。
“这也就意味着，只要不出大事故，院长就能任职到退休的局面在三明打破。”上述医保人士表示，因为有多项指标考核，为完成考核目标院长必然会对医护人员进行严格管理和实时监控。
在该种管理模式下，医生收入跟药品、卫生材料、大型检查、化验等业务收入挂钩的情况被杜绝，院长权力过大的行为也将得到约束。
“按照现行医院管理体制，公立医院院长的权力相对较大，在购买医疗器械等方面有充分的议价能力。主任级别医生的薪资构成，由基本工资加津贴，以及会诊费、挂号费提成等组成。”武汉一三甲医院肿瘤科主任医师告诉记者，三明模式通过取消药品加成和增加医务人员合法收入，让医生以前的灰色收入变成阳光工资，医生薪水实行工分制，进一步缩小了各科室的薪水差距。
相关数据显示，2016年三明22家公立医院发放工资总额达9.83亿元，改革5年工资总额增加了157.33%。全市公立医院人均收入9.4万元，年平均增长17.5%。
激励机制待考
值得注意的是，三明模式是在该市职工医保连续3年共超支数亿元的背景下提出的。
“三明市所辖的12个县、市、区全是老区，其中有10个是省级困难转移支付县。这也就从根本上决定了三明模式实质上是一种政府管控型的模式，一般只适用于中小城市，不适用大城市。”上述医保系统人士认为，具体的目标年薪以及考核办法应根据地域差异有所调整。
据前述人士介绍，目标年薪制分为两部分，一部分为院长目标年薪制，院长薪资单独由财政拨款，院长考核的结果要和核定医院总的薪酬水平挂钩；另一部分为医护人员目标年薪制，根据各地差异在试行过程中会有所差异，但从总体思路上来说均是通过压缩药品成本控制医保费用的情况下，根据结余情况确定薪酬总量，再根据实际工作性质来安排考核办法。
“以三明模式为例，按照职称来确定目标年薪的方式，会导致骨干医师特别是有突出贡献的医生流失。同样的职称，从医年限、技术水平不同，待遇如果一样，则有可能会出现负向激励。”
更为重要的是，院长年薪由财政单独拨款，具体金额的确定将受到多方制约。“年薪定低了，则失去了正向激励作用；年薪保持现有高水平可能激化社会矛盾。”上述医生表示，如果政府部门定的院长年薪与医护人员相差无几，或者唯独院长拿高薪都会形成内部矛盾。
公立医院薪酬改革，先是提出了“双允许”（允许收支结余用于分配，且结余用于分配的比例不受限制）。后又提出薪酬改革“所需资金，通过原渠道解决”。
王宏志解释：“说白了，体现医务人员价值的薪酬制度，钱还得医生自己挣，不同的是，如果有结余，分配比例可以高点。那么，某省某市率先搞的院长‘目标年薪制’前景如何？”
他介绍，某省某市的院长年薪是由财政支付的，可从现有文件看，财政并不想出这笔钱。在上述情况下，目标年薪制在现实中或存在障碍。
“如果政府部门定的院长年薪，与职工平均薪酬相差无几，院长接受吗？如果职工薪酬水平很低，唯独院长拿高薪，职工接受吗？”
王宏志在今年7月就“目标年薪制”一对一访谈了6位院长、1位卫生局长。据悉，大家对“目标年薪制”提出了各自的意见：
年薪定低了，很难调动院长积极性；年薪保持现有水平，社会很可能吓一跳；目标年薪要经过考核，全世界都知道院长拿高薪，却拿不到全额；目标年薪制院长永远面临被扣分，成为负激励。
目标年薪均是要经过考核，也就意味着拿不到全额，无论是院长还是普通医护人员均面临被扣分。
多点执业增厚收入
“医生是一个较为复杂的职业，存在门诊量、周转率等需要量化的要求。这种情况下，如何根据实际工作量及质量，给予医生合适的薪酬就变得尤为复杂。”上述医保系统人士解释称，薪酬改革更该向基层倾斜、扩大科室自主权、规范医生多点执业。
从根源上来说，现行的大部分管理制度中缺乏一套完善的医生评价机制。“医生工资应该由其服务水平、质量、数量以及患者认可程度来决定，应引入市场化评价体系。”上述医保体系人士告诉记者，随着医生多点执业的持续推进以及医生集团的持续发展，市场化的评价机制将会建立起来。
根据医疗体系相对完善的欧美国家经验，医生的独立执业、多点执业也有助于维持和提高医生收入。
相关资料显示，目前美国医生的薪酬是美国职业收入最高之一，平均年收入可在20万~50万美元。医生多点执业从行医类型划分，只有7.2%的医生直接受雇于各类医院，17.1%的医生采用个人独立行医模式，其余是以医生集团的形式行医。
在印度、巴西等发展中国家，利用医生自由执业来提高医生收入水平的方式也证明可行。在印度，私立医院的收入是公立医院的3倍，但公立医院医生可以在节假日到私立医院兼职，而且职称和教授等职务，只能在公立医院才能授予。
“这是个综合性难题：政策制定者不仅要结合我国实际收入水平和医护人员认同的合理薪酬水平来确定薪酬标准，同时还要确定医生获取固定年薪的工作量考核标准以及保障年薪制施行的资金来源，与此同时还得兼顾政策的正向激励性。”上述医保体系人士总结道。
